Jdi na obsah Jdi na menu
 

 




Tiskopisy

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nezletilým

 

Z titulu zákonného zástupce nezletilé souhlasím s poskytováním všech zdravotních  služeb mé  nezletilé dceři : (jméno, příjmení)    

………………………………………… ………………………….

rodné číslo :  ……………………………………………….

poskytovatelem zdravotních služeb MUDr. Jaroslavem Kučerou v oboru gynekologie a porodnictví v celém rozsahu služeb a péče daného oboru.

Souhlas s poskytováním zdravotních služeb dávám do doby zletilosti dcery.

 

V   ………………………………………………..     dne ……………………………………

 

 

Matka:  (jméno,příjmení, datum narození,podpis). Otec: (jméno,příjmení, datum narození, podpis)